Заявление о несогласии с решением Страховщика

В порядке статьи 16 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" .

Заявитель

Лицо, направляющее заявление

Вид

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия документа

Номер документа

Дата выдачи

Место жительства/место пребывания

Номер телефона

Электронная почта

Почтовый адрес

Номер договора

Дата заключения

Номер выплатного дела

Требования

Тип требований

Размер требований

Существо требований

Банковские реквизиты

Получатель

Банк получителя

БИК

Корреспондентский счёт

ИНН

КПП

Номер счёта получателя

Документы, прилагаемые к заявлению

Наименование

Обновлено 29.09.2026 в 12:13